Josh Wilkerson begann mit der Einnahme von rezeptfreiem Insulin für seinen Typ-1-Diabetes, als er im Alter von 26 Jahren von der Krankenversicherung seines Stiefvaters abging. Im Vergleich zu dem zuvor von Wilkerson eingenommenen Insulin war das kostengünstigere Medikament jedoch schwierig zu verwenden und ließ mehr Platz für Fehler. Innerhalb eines Jahres war der junge Mann, der Geld für seine bevorstehende Hochzeit sparte, laut Berichten der Washington Post tot.
Mit steigenden Insulinpreisen werden herzzerreißende Geschichten wie die von Wilkerson immer häufiger. Einige Menschen mit Diabetes in den USA reisen nach Mexiko oder Kanada, wo Insulin zu einem Bruchteil der US-Kosten verkauft wird. Andere rationieren Insulin, ein riskanter Schritt, der zu einer Vielzahl von medizinischen Problemen führen kann, darunter Stimmungsschwankungen, starke Dehydration, erhöhtes Infektionsrisiko, Nieren- und Augenprobleme, Amputation der Gliedmaßen und sogar Tod.
In vielen Fällen wechseln Leute wie Wilkerson von den teuren, aber benutzerfreundlicheren "analogen" menschlichen Insulinen zu den schwieriger zu verwendenden traditionellen Insulinen (wir werden den Unterschied später erklären), haben dann aber Schwierigkeiten, Zeit und Partition richtig zu machen jede Dosis. Hier ist, warum dieser Wechsel so herausfordernd sein kann und wie medizinische Fachkräfte Patienten dabei helfen können, ihn sicher durchzuführen.
Insulin dann
Laut einem Bericht der Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten aus dem Jahr 2017 leiden in den USA mehr als 100 Millionen Erwachsene an Diabetes oder Prädiabetes. Viele Menschen mit Diabetes benötigen zusätzliches Insulin, ein Hormon, das normalerweise in der Bauchspeicheldrüse gebildet wird. Wenn Menschen eine Mahlzeit zu sich nehmen, steigt ihr Blutzucker oder ihre Glukose. Wie ein Verkehrspolizist gelangt Insulin in den Blutkreislauf, wo es den Zellen signalisiert, diesen Zucker aufzunehmen, damit die Nährstoffe dann zur Energiegewinnung verwendet werden können.
Wenn sie kein Insulin einnahmen, würden Menschen mit Diabetes nach dem Essen einen hohen Blutzucker oder eine Hyperglykämie haben. "Aufgabe ist es, den Anstieg des Zuckers nach einer Mahlzeit oder nach Stress zu verhindern", sagte Dr. Kathleen Wyne, eine Endokrinologin am Wexner Medical Center der Ohio State University, die nicht an Wilkersons Fall beteiligt war. Viele Menschen mit Diabetes benötigen auch zusätzliches Insulin, um ihre grundlegende Stoffwechselfunktion aufrechtzuerhalten, selbst wenn sie nicht essen.
Menschen mit Typ-1-Diabetes, deren Körper möglicherweise kein Insulin produzieren, "haben eine feinere Fehlerquote. Wenn sie zu viel einnehmen, können sie einen schweren niedrigen Glukosespiegel verursachen", sagte Wyne gegenüber Live Science. Im Gegensatz dazu produzieren Menschen mit Typ-2-Diabetes etwas Insulin in ihrem Körper, aber nicht genug (und normalerweise weniger, wenn sie älter werden).
Diabetes war früher ein Todesurteil. Aber es wurde eine behandelbare, chronische Erkrankung, nachdem zwei kanadische Wissenschaftler 1921 aktives Insulin aus einer tierischen Bauchspeicheldrüse extrahierten. Sie behandelten ihren ersten Patienten 1922 und verkauften ihre patentierte Technik später für 1 USD an die Universität von Toronto. Ihr Ziel war kein Gewinn sondern die öffentliche Gesundheit, so ein Artikel aus dem Jahr 2015 im New England Journal of Medicine. Die Forscher stellten jedoch bald fest, dass sie nicht genug Insulin produzieren konnten, um die Anforderungen der nordamerikanischen Märkte zu erfüllen. Infolgedessen erlaubte die Universität den Pharmaunternehmen, Insulin herzustellen und Verbesserungen zu patentieren.
Im Laufe der Jahrzehnte hat dies zu explodierenden Insulinkosten geführt. Während die Forscher große Fortschritte gemacht haben, haben inkrementelle Verbesserungen Insulin im Wesentlichen seit mehr als 90 Jahren patentiert, was teilweise erklärt, warum laut dem Bericht von 2015 kaum generische Insuline auf dem Markt sind. (Das Pharmaunternehmen Eli Lilly kündigte im März an, ein Generikum, Insulin Lispro, herauszubringen, aber der Verkaufspreis dieses Insulins kostet laut goodrx.com immer noch mehr als 100 US-Dollar pro Durchstechflasche.)
"Fast ein Jahrhundert nach seiner Entdeckung gibt es in Nordamerika immer noch keine kostengünstige Insulinversorgung für Menschen mit Diabetes, und die Amerikaner zahlen einen hohen Preis für die weitere Verjüngung dieses ältesten modernen Arzneimittels", so die Autoren des Neuenglands Journal of Medicine Studie schrieb.
Alt gegen Neu
Bevor die neueren Insuline auf den Markt kamen, bekamen Menschen mit Diabetes ihre Insuline in eine Durchstechflasche und versorgten sie mit einer Spritze, wobei sie vor einer Mahlzeit entweder ein normales (auch als kurz wirkendes oder "R" bezeichnetes) Insulin und "neutrales Protamin" injizierten Hagedorn "(von NPH, einem mittelwirksamen Insulin) ein- oder zweimal täglich. Normales Insulin musste etwa 30 Minuten vor einer Mahlzeit eingenommen werden, damit die Leute wissen mussten, wann sie aßen, sagte Wyne.
Menschen mit Diabetes könnten auch eine Durchstechflasche bekommen, die eine Mischung aus normalem und NPH-Insulin enthält, was die täglichen Injektionen verringert, sagte sie.
Aber dann kamen Fläschchen und Spritzen aus der Mode, als Injektorstifte mit effizienteren, kurz wirkenden Insulinen auf den Markt kamen.
Das bringt uns zur aktuellen Krise. Wyne erinnert sich, dass die Insulinpreise mit der Einführung des kurzwirksamen Insulins Humalog von Eli Lilly im Jahr 1996 in die Höhe schossen. Da es innerhalb von 15 Minuten funktionierte, erlaubte Humalog den Menschen, Insulin direkt zu injizieren, während sie sich zum Essen hinsetzten.
Humalog war das erste analoge (dh im Labor gezüchtete) Insulin, das auf den Markt kam. Es wurde ursprünglich für 21 US-Dollar pro Fläschchen verkauft, was ungefähr einem Monat entspricht, sagte Wyne. In den nächsten 20 Jahren hat sich dieser Preis mehr als 30-mal erhöht, und fünf Injektorstifte, etwa das Äquivalent einer Durchstechflasche, haben laut einer kürzlich durchgeführten Suche von goodrx.com einen Verkaufspreis von mehr als 300 US-Dollar. (Eine Durchstechflasche ist günstiger und wird zu einem Verkaufspreis von 165 bis 195 US-Dollar verkauft, wie eine andere Goodrx-Suche ergab.)
In der Zwischenzeit kam Glargin (Markenname Lantus), der erste Ersatz für das länger wirkende NPH, 2001 in die USA. Zu diesem Zeitpunkt waren es 35 US-Dollar pro Durchstechflasche. Laut IBM Watson Health sind es jetzt 270 US-Dollar, wie die Washington Post berichtet. (Die meisten Menschen mit Typ-1-Diabetes benötigen jeweils Fläschchen.)
Insulinunterschiede
Es ist wichtig anzumerken, dass die alten und neuen Insuline trotz einiger Einschränkungen ziemlich ähnlich sind, sagte Dr. Robert Rushakoff, Professor für Medizin an der Universität von Kalifornien, San Francisco (UCSF) und medizinischer Direktor für stationären Diabetes am UCSF Medical Center .
"Mit der Einführung der schneller wirkenden Insuline wie Aspart, Humalog und NovoLog ist der Unterschied überhaupt keine Wirksamkeit", sagte Rushakoff gegenüber Live Science. "Der Unterschied ist, dass es nur ein bisschen schneller zu arbeiten beginnt und ein bisschen schneller verschwindet. Das bedeutet, dass Sie es nur ein paar Minuten vor dem Essen oder bei Bedarf direkt nach dem Essen einnehmen können."
Die wenigen Unterschiede können jedoch für manche Menschen ein großes Problem sein. Beispielsweise benötigen viele Menschen mit Diabetes im Hintergrund ein lang wirkendes Insulin. Das ältere NPH-Insulin kann je nach Person zwischen 14 und 24 Stunden halten und hat einen Spitzenwert. Wenn es seinen Höhepunkt erreicht, kann es dazu führen, dass eine Person einen niedrigen Blutzucker hat, es sei denn, sie hat gerade gegessen. Im Gegensatz dazu sind die neueren, lang wirkenden Insuline wie Glargin "relativ flach - es gibt keinen Peak", sagte Rushakoff. "Die meisten von ihnen dauern ungefähr 24 Stunden oder länger."
Darüber hinaus erhalten Wissenschaftler die älteren Insuline aus tierischen Bauchspeicheldrüsen, produzieren jedoch die neueren, indem sie ein menschliches Gen in Bakterien wie z E coli, die dann Insulin in einem Bottich abpumpt. Menschen reagieren möglicherweise anders auf tierisches Insulin als auf die menschliche Sorte. Daher müssen sie möglicherweise die Anzahl der Einheiten anpassen, die sie beim Wechsel von neuen zu alten Insulinen benötigen, sagte Dr. Loren Wissner Greene, Endokrinologe an der New York University Langone Gesundheit.
Darüber hinaus enthält NPH Protamin, ein Fischprotein, mit dem das Insulin allmählich freigesetzt und absorbiert werden kann, so dass es länger hält. Einige Menschen reagieren jedoch allergisch auf Protamin. Dazu gehört ein Mann in China, der nach einer NPH-Injektion starb. Die neueren Insuline haben diese Zutat nicht, sagte Greene.
Im Fall von Wilkerson ist nicht klar, ob eines dieser seltenen Probleme die Ursache seiner Probleme war oder ob er Insulin rationierte, sagte Wyne.
Bildung nötig
In beiden Fällen sind die älteren Insulinfläschchen nicht verschreibungspflichtig und kostengünstiger als schnell wirkende Insuline (sie können bei Walmart und anderen Apotheken für etwa 25 USD pro Durchstechflasche gekauft werden). Eine zunehmende Anzahl von Menschen, die unter- oder nicht versichert sind, kehrt zu den alten Gewohnheiten zurück, sagte Wyne.
Dies kann ein riskanter Schritt für diejenigen sein, die nicht wissen, wie man die ältere Art von Insulin verwendet, sagte Wyne.
Wenn die Leute sich nicht sicher sind, wie sie von den neueren Marken und Stiften auf die traditionelle Durchstechflasche und Spritze umsteigen sollen, "machen Sie es möglicherweise nicht richtig", sagte Wyne. "Wie werden Sie Ihren Arzt erreichen und Informationen darüber erhalten, wie Sie die Umstellung vornehmen können?" Angesichts der Kompliziertheit wird der Arzt die Patienten wahrscheinlich bitten, einen Besuch zu vereinbaren, aber Menschen ohne Versicherung können es sich oft nicht leisten, dies zu tun, sagte Wyne.
Wyne und ihre Kollegen versuchen nun zu erraten, wer möglicherweise ihre Versicherung verliert, entweder weil diese Patienten aus den Versicherungsplänen ihrer Eltern altern oder weil sie sich in einer prekären Situation befinden. "Offensichtlich wissen wir nicht, wer seine Versicherung verlieren wird", sagte sie. "Aber wir müssen uns bewusst sein, dass sie die Informationen benötigen, falls dies passiert."
Bis Politiker oder Pharmaunternehmen versuchen, die Insulinkosten in den USA zu senken, sei die Aufklärung der Patienten ein wesentlicher Schritt, sagte sie.
Wyne ermutigte Menschen mit Diabetes, ihre Ärzte zu benachrichtigen, wenn eine Änderung des Versicherungsschutzes erwartet wird. Ebenso könnten Ärzte Leben retten, indem sie Patienten über den Umgang mit Fläschchen und Spritzen aufklären, ihnen erklären, wie sie Preisprüfungsdienste wie GoodRx nutzen können, und von der gefährlichen Rationierungspraxis abraten, sagte Wyne.
